0 引言

甲状腺乳头状癌是临床上最常见的甲状腺癌类型，占甲状腺癌总发病率的60%-80%，生长缓慢，预后好，总体致死率低,早期以淋巴转移为主，血行转移较少。目前我国甲状腺乳头状癌的诊疗尚不规范，本文就现阶段国内外甲状腺乳头状癌的治疗现况进行综合性分析讨论。

1 手术治疗

甲状腺乳头状癌常表现为多灶性，长期以来甲状腺全切术是我国的主流手术方式，但术后并发症较多，不仅出现甲状腺功能低下，且易损伤甲状旁腺引发低钙血症，喉上神经、喉返神经损伤的概率也大大增加。我国最新版《指南》指出[1]，对于有头颈部放射线照射史的儿童，双侧癌灶，原发肿瘤直径最大>4cm，病理亚型差，颈部淋巴结转移或腺外侵犯的高危组患者，首选甲状腺全切除术；单个肿瘤局限于一个腺体内，或原发肿瘤直径≤1cm，无头颈部放射线照射史，无颈淋巴结转移的低危组患者，仅行一侧甲状腺加峡部切除术。甲状腺乳头状癌的特殊生物学特性决定了早期易发生区域淋巴转移，Li等研究发现，在成人甲状腺癌根治性手术患者中，甲状腺乳头状癌的淋巴结转移率约为36%，而滤泡性癌转移率约为20%。因此，《指南》建议术中在有效保护甲状旁腺和喉返神经情况下，对颈部中央区淋巴结转移的患者应根据淋巴结转移的数量和比例，原发病灶的位置和大小，以及术中探查非Ⅵ区淋巴结的情况，行选择性同时清扫同侧中央区(Ⅵ区)淋巴结[2]；对颈部非中央区淋巴结转移的患者，应行侧颈区(Ⅱ-Ⅴ区)淋巴结清扫术。甲状腺手术方式的选择不但要考虑病人的生存率，更要重视病人的术后生存质量。随着部分患者美容需求诉求增加，经腔镜甲状腺手术因其颈部无瘢痕、手术切口隐蔽等优势受到欢迎，但腔镜下甲状腺癌[3]手术存在其适应证尚不明确、颈侧区淋巴结清扫困难等问题,在能否根治甲状腺癌的问题上仍存在争议。相信随着腔镜研究的进一步深入以及手术技巧的成熟，甲状腺乳头状癌手术方式将会有一个更广阔的发展前景。

2131I 核素治疗

甲状腺乳头状癌在一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的摄碘功能，主要通过钠碘转运体(sodium iodide symporter，NIS)辅助完成。甲状腺癌术后可能有残留的甲状腺组织和难以切除的隐匿性微观病变，并且存在复发和转移的风险。131I治疗是DTC后重要的辅助治疗，在清除残留组织，显微病变和转移中起关键作用[4]。《2015版指南》推荐采用30 mCi进行中、低危患者的清甲治疗,高危患者推荐剂量为150 mCi。张王峰等[5]研究发现，甲状腺乳头状癌患者接受20 mCi以上131I治疗量过程中，患者出现白细胞一过性升高, 之后又进行性降低，可同时伴淋巴细胞、血小板值的下降。临床上通常口服药物利可君，用来预防和治疗131I治疗后白细胞下降。因此患者血象检查可作为核素治疗近期疗效观察的重要指标，同时定期检测血清Tg水平以了解是否有肿瘤的复发与转移。

3 TSH 抑制治疗

甲状腺乳头状癌患者甲状腺全部或部分切除术后，甲状腺激素处于明显降低水平，因此为了维持术后机体正常组织新陈代谢，需要应用TSH抑制治疗，即术后清晨空腹口服左甲状腺素钠,75-150μg/d。徐校成等[6]通过对甲状腺切除术后激素替代治疗和TSH抑制治疗的长期随访对比观察，发现TSH抑制治疗可显著降低肿瘤复发率、淋巴结和远处转移率，改善患者预后，降低死亡率。但应用过程中应加强随访，可将TSH抑制至略低于正常低限，同时甲状腺激素水平维持在正常高限或略高于正常值而患者无任何不适主诉时的药物剂量作为标准，需随时根据甲状腺激素水平的监测进行调整，以防长期TSH抑制导致患者的高代谢危象。TSH抑制疗法需要评估个体化治疗的风险和益处。目前国内外尚无评估TSH治疗风险和益处的标准，缺乏TSH抑制治疗不良反应的预防和处理。

4 靶向治疗

鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1（BRAF）基因突变是甲状腺癌中最常见的遗传基因，在甲状腺乳头状癌中发生率最高。M Xing等发现BRAF突变代表甲状腺乳头状癌的进展和攻击性，主要抑癌基因和甲状腺钠/碘转运体(NIS)表达缺失，以及促癌分子如血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶、核转录因子κB和c-Met的上调。2015年MD安德森癌症研究中心通过II期临床试验研究得出结论，选择性BRAF抑制剂威罗菲尼对于携带BRAF(V600E)突变的晚期甲状腺乳头状癌患者是一种潜在的有效和耐受性良好的治疗策略。有研究证实酪氨酸激酶受体是激活甲状腺癌细胞增殖的重要信号通路，美国食品药品监督管理局获批酪氨酸激酶受体拮抗剂用于晚期甲状腺癌治疗药物[7]，主要包括：索拉非尼、凡德他尼、乐伐替尼及卡博替尼。此外，还有针对VEGF受体的药物舒尼替尼、阿西替尼和帕唑帕尼也正处于临床研究阶段。在当今精准医学时代的背景下，积极研究分子靶向药物，难治性甲状腺乳头状癌的治疗或将会有所突破。

文章来源：《云南中医中药杂志》 网址: http://www.ynzyzyzz.cn/qikandaodu/2020/0722/389.html