绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是指由于绝经后卵巢功能下降、雌激素水平低下导致骨量的迅速流失及骨组织微结构的改变，促使骨的脆性增加的一种代谢性骨病，绝经后中老年妇女为主要好发人群。随着我国老龄化社会的来临，PMOP发病呈逐年上升趋势，我国OP发病绝对人数居世界首位[1]，而PMOP发病率更高[2]。骨质疏松性骨折(osteoportic fracture，OPF)是PMOP最严重的并发症之一，外力与绝经后骨量迅速流失均为骨折发生的高危因素。因其PMOP发病呈多发性、隐秘性、渐进性，因而给临床上防治带来巨大挑战。近年来，随着对该病认识不断深入及对中医基础理论对该病治疗指导意义的挖掘研究，中医药在防治PMOP上发挥出巨大的优势。但目前对于PMOP防治的部分中医基础理论和现代医学相关性认识存在不足。中医基础理论“从肝论治”是防治PMOP的重要指导思想，该防治理念与现代医学PMOP临床防治及基础研究存在相关性，对其相关机理的探讨剖析有利于指导PMOP科学防治，亦对于PMOP的防治提供新思路。

1 中医肝-PMOP理论渊源

中医学中尚无PMOP病名，结合本病发病特点及临床表现描述可归属于祖国医学中“骨痿”“骨痹”“腰痛”“骨枯”“骨极”等病症的范畴，对该病的论述历代医家均有大量记载。《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《灵枢· 经脉》云：“足少阴气绝则骨枯”。《千金要方·骨极》亦云：“骨极者，主肾也。肾应骨，骨与肾合……若肾病则骨极，牙齿苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利，身痹脑髓酸，以冬壬癸日中邪伤风，为肾风。风历骨，故曰骨极”。《素问·上古天真论篇》云：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”。若肝失疏泄，则会影响人体气血津液的生成和运行，从而影响筋骨的营养。以上文献对该病的病因病机、临床表现、病理变化过程有精辟的论述。体现了以肾主骨生髓、肝主筋藏血为物质基础(肝肾同源、精血同源、乙葵同源)的PMOP发病全程病因病理。历代医家对PMOP的论治意见不一，但大多医家均“从肾论治”PMOP，忽视了“从肝论治”PMOP的重要性，对“从肝论治”中医基础理论及现代医学防治机理相关性认识不足，使得该病的防治虽取得一定成绩，但未达到相对理想状态。

藏象学说来源于中国传统文化之哲学的发展，通过对自然界事物及人体疾病的认识加深、不断完善、反复总结，形成了以“五脏一体观”“宏观一体论”为核心的独特认识。该学说认为[3]：人体是一个复杂精密的整体，整体与局部、表象与本质、宏观与微观神志与形体有机结合复合体。人体以五脏六腑为中心，通过经络系统将五体、五官、九窍等全身连接成有机整体，并与自然界共同形成一个整体，各个器官之间生理上互惠互利，病理上相互影响。肝脏作为其中的一个个体，也有属于自己的独特体系，故有《素问·六节藏象论篇》曰“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气……”之说，即生理上存在肝血养筋、肝阴柔筋之功，病理上也有血不养筋，筋骨失养，骨枯筋弱之过[4]。肝体系作为人体不可分割的一部分，肝主疏泄-畅情志、肝藏血、肝主筋及藏象中肝-胆-筋-爪-目亦为临床上辨证论治不可或缺的依据。

2 现代医学肝-PMOP相关性研究

现代医学研究认为，肝脏本质不仅有消化系统功能，还可涉及神经系统、内分泌系统、免疫系统及循环系统等多器官、多脏器功能的综合单位[5]。现代研究[6-7]表明，肝脏疾病的存在与PMOP发生密切相关，其中包括病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、铁超负荷、非酒精性脂肪肝病、酒精性肝病、肝移植、Wilson 病等，这些疾病能够不同程度地刺激影响体内细胞因子代谢、钙和维生素D(D1、D2)、维生素K的代谢、激素水平异常及RANKL信号表达异常等，直接或间接导致骨代谢异常、骨量流失、骨微观结构改变等后果。目前对其确切的作用机制尚未完全清楚，还需进一步深入研究。

2.1肝主疏泄-畅情志-绝经后骨质疏松症相关性

肝主疏泄最早源于《素问·五常政大论》，原文提到：“……土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随”。后世医家朱丹溪对其进一步界定：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。肝主疏泄不及，肝气郁结而闷闷不乐，忧悲欲哭；肝主疏泄太过暴怒伤肝，急躁易怒，失眠头痛。因此，肝喜条达而恶抑郁，肝调气机而畅情志。有研究[8-9]指出，气郁、气虚、血瘀、实痰、湿邪均为PMOP重要的致病因素，其中气虚(肾气虚、脾气虚)、气郁(肝气郁)为主要病因，血瘀为促进因素，实痰、湿邪相互转化亦为重要推动因素。从而有“治痹必先治虚，治郁、治瘀、治痰”之说。从病理生理层面来说，肝失疏泄会造成气机不畅情志失常。情志病日久反之也会导致气机不畅，由此而引发的气虚、气郁、痰瘀、血瘀、湿邪等致病因素可直接或间接导致PMOP的发生。这些致病因素长期积于体内，使得PMOP发生的风险居高不下。围绝经期前后[10]大部分女性患者极易出现上述情志异常征象，与此同时伴随月经异常、骨量急剧下降、躯体疼痛、感觉异常等诸多现象，骨密度亦较同龄妇女有所降低，说明围绝经期前后肝主疏泄-情志、绝经后骨质疏松症存在密切相关性。现代医学研究[11-13]着眼于肝脏整体功能发现，肝脏不仅有代谢消化功能，还与神经系统、内分泌系统、生殖系统存在一定关联。有研究者通过动物实验[14]表明，肝脏实体内含有某种特异蛋白基因表达与肝主疏泄功能密切相关，且通过肝郁造模成功的大鼠体内所含去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)、肾上腺素(E)、β-内啡肽(β-EP)、多巴胺(DA)、调节性 T 细胞等出现含量与表达紊乱，进而影响其机体生殖、内分泌、神经功能[3]。PMOP主要是因为中老年女性卵巢功能下降、雌激素水平分泌下降，而生殖、内分泌功能与下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)这一信号轴系统密切相关[15]。综上，肝主疏泄-情志与PMOP之间以生殖、内分泌、神经系统等复杂因素为媒介，在生理上相互关联，在病理上相互影响。

文章来源：《云南中医中药杂志》 网址: http://www.ynzyzyzz.cn/qikandaodu/2021/0305/651.html