按疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups，DRG)付费作为住院患者的医疗保险支付方式在国际上已经比较成熟，是目前我国医疗保险支付方式改革的发展方向。DRG是指根据住院患者医疗资源消耗和治疗临床路径的相似性，将医疗资源消耗和治疗临床路径相似的病例划分成疾病相关组，并以疾病相关组为单位确定医疗费用标准的预付款打包支付方式[1-3]。云南省是较早开展DRG支付改革的试点省份，数据比较丰富，本研究根据《云南省医疗保险基金管理中心关于2018年省本级城镇职工医疗保险住院医疗费用DRGs付费结算办法》(以下简称《办法》)，调查2018年云南省城镇职工住院费用结算实行DRG付费方式的控费效果。通过对云南省医院冠心病相关数据的收集，对住院患者费用进行分析，为云南省医改的推进以及全国各地的医保支付方式的改革提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源与变量选择

收集云南省《办法》规定的30家定点医疗机构2017年和2019年病案统计具有完整资料的出院患者中，所有当次诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病的出院病例首页数据库和结算信息数据库，删除不符合逻辑的病例，共计获取病例1870例。根据研究需要，选择住院费用总额、医保基金支付金额和个人负担费用作为医疗费用的度量指标(因变量)，将可能影响医疗费用的因素如年龄、性别、住院天数、医疗机构级别、是否进行支架手术、药品费用等作为控制变量。具体变量及编码见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 双重差分模型的构建。云南省DRG支付方式改革的对象仅针对城镇职工基本医疗保险的参保人群，且2017-2019年云南省并无出台其他仅针对城镇职工人群的医保政策，因此选取2017年和2019年数据进行实证研究。以参加城镇职工基本医疗保险的住院患者为实验组，参加城乡居民基本医疗保险的住院患者为对照组，构建双重差分(Difference-in-differences，以下简称DID)模型，采用Stata 15.0对数据进行统计分析。创建一个时期虚拟变量period，2017年为政策实施前，period=0；2019年为政策实施后，period=1。创造一个组别虚拟变量treated，参加城乡居民基本医疗保险的住院患者为对照组，treated=0；参加城镇职工基本医疗保险的住院患者为实验组，treated=1。由此构建双重差分模型如下：

Yit=β0+β1periodi+β2periodi+β3periodi×treatedi+β4Xi+εi

模型中β0为常数项，β为各自变量的系数，Xi为控制变量组成的矩阵，εi为随机扰动项。

表1 各变量及编码变量变量名称取值类型及含义因变量住院费用总额连续变量,当次住院产生的所有医疗费用(含药品、服务与医疗耗材费用)医保基金支付连续变量,住院费用中医保基金支付部分个人负担费用连续变量,住院费用中个人负担总额,包含自付费用和自负费用自变量组别虚拟变量,0:参加城乡居民基本医保的患者;1:参加城镇职工基本医保的患者时期虚拟变量,0:实施前;1:实施后组别*时期虚拟变量,组别和时期的交互项控制变量年龄连续变量性别虚拟变量,0:女;1:男住院天数连续变量医疗机构级别分类变量,1:一级;2:二级;3:三级是否支架手术虚拟变量,0:否;1:是药品费用连续变量,当次住院产生的所有药品费用

1.2.2 平均处理效应和选择性偏差。采用平均处理效应(Average Treatment Effect on the Treated, 以下简称ATT)衡量DRG支付的实际控费效果。ATT衡量的是实验组中有政策干预的医疗费用和假设没有政策干预的医疗费用之间的差距，双重差分模型中β3的数值表示DRG的实施对住院患者医疗费用影响的ATT。选择性偏差是指双重差分法中实验组与对照组是主观选择的，可能有一些内生因素会导致两者之间的差异，这种差异叫做自选择效应。克服这种弊端通常采用三重差分模型，即在医疗费用DID模型的基础上，再选择新的因变量构建的DID模型(要求DRG支付对新的因变量影响较小，以此表示选择性偏差所产生的自选择效应)，两个DID模型的ATT相减，便可消除选择性偏差所带来的自选择效应对研究结果的影响。

1.2.3 随机性假设和共同趋势假设。本研究通过构建DID模型对平均处理效应进行估计。首先DID模型有两个前提假设，一是随机性假设，必须保证实验组和对照组是随机选择的；二是共同趋势假设，必须保证实验组和对照组具有相同的变化趋势，即在没有实施DRG支付的情况下，参加城镇职工医保患者和参加城乡居民医保患者的住院医疗费用随时间变化的趋势没有系统性差异。为验证假设，对政策实施前的实验组与对照组的住院费用总额、医保基金支付金额和个人负担金额分别进行t检验。见表2。结果表明，在政策实施前的样本(样本量580例)中，t检验结果P值均大于0.05，即无论是住院费用总额，还是医保基金支付部分和个人负担部分，实验组和对照组均无显著性差异。从这一现象可以看出，医生在执业过程中没有对这两类参保者加以区分，则可近似认为实验组与对照组的选择是随机的，实验组与对照组符合共同趋势假设。

文章来源：《云南中医中药杂志》 网址: http://www.ynzyzyzz.cn/qikandaodu/2021/0520/810.html